Chirurg, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie, Leczenie

Leki przeciwzakrzepowe a znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe

lek. Grzegorz Fijewski, 19.06.07

Znieczulenia przewodowe stały się w dzisiejszej medycynie standardem w operacjach dotyczących miednicy i kończyn dolnych. Są znacznie prostsze do wykonania, a przy tym mniej obciążające dla pacjenta w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Jednakże zabiegi w wyżej wymienionych okolicach są obarczone znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego niezbędna jest przeciwzakrzepowa profilaktyka okołooperacyjna.
Artykuł opisuje zależności pomiędzy stosowaniem leków przeciwkrzepliwych, a znieczuleniami przewodowymi, określa podstawowe zasady modyfikacji profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie przed i po wykonaniu znieczulenia przewodowego.

Autor

lek. Grzegorz Fijewski

W obecnym etapie rozwoju medycyny przytłaczająca większość operacji chirurgicznych oraz inwazyjnych procedur diagnostycznych dotyczących miednicy, krocza i podbrzusza oraz kończyn dolnych przeprowadza się w znieczuleniach regionalnych o typie blokad centralnych, czyli mówiąc wprost: w znieczuleniach przewodowych. Stały się one absolutnym standardem w takich dziedzinach jak urologia, ginekologia, chirurgia czy ortopedia. Do wymienionych blokad przewodowych zaliczamy następujące znieczulenia:

- Zewnątrzoponowe - leki przerywające przewodnictwo nerwowe podaje się do przestrzeni między ścianą kostną kanału kręgowego a oponą twardą otaczającą rdzeń kręgowy. Z tej przestrzeni leki dyfundują do płynu mózgowo-rdzeniowego przez oponę twardą oraz oddziaływają na nerwy rdzeniowe wychodzące poza kanał kręgowy. Znieczulenie to charakteryzuje się mało dynamicznym początkiem znieczulenia, jednak daje możliwość wykonania w dowolnym odcinku kręgosłupa oraz możliwość wykonania ciągłego znieczulenia po wprowadzeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej specjalnego cewnika.
- Podpajęczynówkowe - leki wywołujące przerwanie przewodnictwa nerwowego podaje się bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego znajdującego się w worku oponowym otaczającym rdzeń kręgowy drogą punkcji lędźwiowej. Ze względów bezpieczeństwa nakłucie opony twardej wykonuje się w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, gdzie nie istnieje ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego. Znieczulenie charakteryzuje się bardzo szybkim początkiem działania, przewidywalnym rozkładem obszaru znieczulenia oraz stosunkowo krótkim czasem działania.

Każde z nich ma swoją specyfikę, w każdym doszukać się możemy wad i zalet. Mają one jednak znaczą przewagę nad znieczuleniem ogólnym. Są prostsze do wykonania, wymagają mniej czasu i osprzętu. Są także po prostu tańsze. Zastosowanie powyższych metod wraz z ewentualnym podaniem leków sedatywnych pozbawia, tak samo jak w przypadku znieczulenia ogólnego, nieprzyjemnych doznań. Znieczulenia takie są przy tym znacznie mniej obciążające dla pacjentów z chorobami serca i naczyń, płuc, chorobami układowymi, wreszcie bezpieczniejsze w nagłych wypadkach, gdy istnieje podejrzenie, że pacjent nie jest na czczo, a więc istnieje poważne ryzyko powikłań zachłystowych. Na powszechne odchodzenie od znieczulenia ogólnego wpływ miała znacząco większa liczba związanych z nim problemów okołooperacyjnych (np. utrudniona intubacja) i pooperacyjnych (np. depresja oddechowa, wymioty, zachłystowe zapalenie płuc).

Znieczulenia przewodowe mają przy tym niewiele przeciwwskazań: oprócz sprzeciwu chorego są to właściwie tylko zakażenia okolicy przewidywalnego wkłucia, aktywne choroby CUN oraz poważne zaburzenia krzepnięcia.
Niezwykle istotny jest fakt, że operacje możliwe do przeprowadzenia z użyciem powyższych metod znieczulania dotyczą lokalizacji o najwyższym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego w każdym przypadku niezbędna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Jak zatem pogodzić te stwierdzenia? O czym musimy wiedzieć wdrażając profilaktykę, aby nie odroczyć możliwości znieczulenia? O czym w aspekcie profilaktyki zakrzepowo-zatorowej musimy pamiętać w okresie pooperacyjnym, aby zminimalizować ryzyko powikłań po znieczuleniu?
Jedną z najistotniejszych informacji godnych zapamiętania jest fakt, że nie wolno znieczulać przewodowo pacjentów przyjmujących doustne leczenie antykoagulacyjne. Lekarze na oddziałach zabiegowych powinni przypominać pacjentom przed planowymi zabiegami o odpowiednio długim okresie zaprzestania przyjmowania leków:

- w przypadku chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne zaleca się odstawienie tych leków na 7 dni przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego.
- natomiast pochodne acenokumarolu należy odstawić 4 doby przed planowanym znieczuleniem (patrz artykuł „Postępowanie w przypadku procedur inwazyjnych u pacjentów leczonych przewlekle antykoagulantami doustnymi”), a następnie o ile to możliwe przekonwertować na leczenie heparynami.

Krwiak okołordzeniowy po blokadzie zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, dlatego zawsze należy zachować należytą ostrożność. Dotyczy to szczególnie pacjentów przyjmujących profilaktykę długotrwale oraz pacjentów z cechami przedawkowania lub jawnej skazy krwotocznej.
Zdecydowanie najbezpieczniejszym środkiem w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej są heparyny drobnocząsteczkowe. Nie wymagają one kontroli APTT, są łatwe w dawkowaniu i niemal całkowicie bezpieczne przy zachowaniu następujących warunków:

1. Dokładna ocena każdego przypadku z oceną skali ryzyka oraz rodzaju operacji, następnie zastosowanie wytycznych (patrz artykuł: „Oficjalne wytyczne okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej”). Nieco upraszczając możemy przyjąć zasadę, że ostatnia dawka standardowa heparyny drobnocząsteczkowej powinna zostać podana 10-12 godzin przed znieczuleniem (czyli najlepiej wieczorem poprzedzającym znieczulenie). W nagłych przypadkach możliwe jest wdrożenie profilaktyki dalteparyną 2500 jednostek 1-2 godzin przed nakłuciem.
2. Cewnik nadoponowy po znieczuleniu zewnątrzoponowym powinno się usuwać wówczas, gdy efekt przeciwkrzepliwy jest najmniejszy (zwykle na krótko przed kolejnym wstrzyknięciem podskórnym heparyny drobnocząsteczkowej). Podobna zasada dotyczy nakłuć lędźwiowych diagnostycznych w trakcie przyjmowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Spełnienie powyższych warunków redukuje ryzyko powikłań krwotocznych znieczulenia przewodowego do minimum. U chorych otrzymujących profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową znieczulenie podpajęczynówkowe z pojedynczego wstrzyknięcia jest najbezpieczniejsze spośród metod znieczulenia neuroosiowego.
Jednak zawsze należy pamiętać o możliwych powikłaniach związanych z profilaktyką przeciwzakrzepową i wszystkich pacjentów po operacjach prowadzonych w znieczuleniu przewodowy dokładnie obserwować.

Schematyczne dawkowanie leków przeciwkrzepliwych na przykładzie znieczulenia do dużej operacji ortopedycznej znajdziecie Państwo poniżej:





Bibliografia

  1. „Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej” na podstawie „Prevention of venous thromboembolism” The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit, D. Bergqvist, M.R. Lassen, C.W. Colwell, J.G. Ray Chest, 2004; 126 (suppl.): 338S-400S B. Kamiński, A. Kübler, „Anestezjologia i intensywna terapia” PZWL, wyd. I, 2005 R. Larsen, pod red. A. Küblera “Anestezjologia LARSENA” U&P, wyd. II, 2007 T. Szreter „Anestezjologia dziecięca” PZWL, wyd. I, 1999 W. Kostkowski „Farmakologia” PZWL, wyd. I, 1998 S. Rosen, G.Clagett “Prevention of venous thromboembolism”, Curr Opin Hematol 1999 Sep; 6(5): 285-90 M.Verstraete M: Prophylaxis of venous thromboembolism. BMJ 1997 Jan 11; 314(7074) A. Kher, M. Samama, “Primary and secondary prophylaxis of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparins: prolonged thromboprophylaxis, an alternative to vitamin K antagonists” Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 473–481 J. Arcelus, J. Caprini, G. Motykie, et al. „Matching risk with treatment strategies in deep vein thrombosis”, Blood Coagulation Fibrinolysis 1999; 10 (Suppl): S37–43 T. Wilson, “Perioperative DVT Prophylaxis”, last updated 13 October 2004, www.emedicine.com
Wypowiedź tego użytkownika jest wartościowa :

Jak należy nas cytować:

. [Opublikowano dnia: 2010-06-30]. Leki przeciwzakrzepowe a znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe. Protokół dostępu: http://www.chirurg.pl/publikacje/7153 [Pobrano dnia: 2017-02-27].

podziel sie, promuj ten tekst

Dodaj komentarz

Kto czytał ten artykuł

  • kfugielski
  • romang19882
  • paula36
  • gineksy
  • peergynt
  • artfakir
  • drd81
  • lookp
  • beata68.onet
  • caorle
  • asiadom.kielce
  • cygjer

Komentarze