drukuj
zmień rozmiar czcionki
Ocena ryzyka:
Aby prawidłowo rozpocząć i prowadzić profilaktykę przeciwzakrzepową należy bezwzględnie zaznajomić się z czynnikami ryzyka u danego chorego i w związku z tym przewidzieć stopień zagrożenia zakrzepowego.
Należy także pamiętać, że u chorych leczonych chirurgicznie zapadalność na ŻChZZ związana jest z samym zabiegiem (miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz okres unieruchomienia w okresie pooperacyjnym).
Do czynników ryzyka ŻChZZ zaliczamy:
- wiek >40 lat
- długotrwałe unieruchomienie
- udar mózgu z porażeniem lub znacznym niedowładem kończyn
- przebyta ŻChZZ
- nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe
- duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej)
- urazy (zwłaszcza złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych)
- otyłość
- żylaki kończyn dolnych
- niewydolność serca III i IV klasy NYHA
- obecność cewnika w dużych żyłach
- choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- zespół nerczycowy
- czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i nocna napadowa hemoglobinuria
- ciąża i połóg, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej
- trombofilia wrodzona powodowana niedoborem naturalnego inhibitora krzepnięcia (anty- trombiny, białka C lub białka S), mutacją typu Leiden genu czynnika V lub mutacją 20210Agenu protrombiny
- obecność przeciwciał antyfosfolipidowych
Tabela poniżej ukazuje częstość występowania powikłań zakrzepowo- zatorowych u chorych nie stosujących PPZ, pokazując jednocześnie powszechność i skalę problemu. Dodatkowo klasyfikuje zabiegi chirurgiczne ze względu na stopień ryzyka powikłań zakrzepowych.
Ryzyko wystąpienia ŻChZZ u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym lub po urazach bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Jako „mały zabieg chirurgiczny” przyjęto operację poza jamą brzuszną, trwająca krócej niż 45 minut, natomiast jako „duży zabieg chirurgiczny” potraktowano każda operacja w jamie brzusznej, a także inne operacje, trwające dłużej niż 45 minut.
Wdrożenie PPZ:
Przed wdrożeniem PPZ musimy sprawdzić następujące kwestie:
1. Czy pacjent nie ma przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego ze względu na stan ogólny oraz czy nie ma przeciwwskazań ze względu na wykonane nakłucie kanału kręgowego lub umieszczenie cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej w celu znieczulenia regionalnego (patrz artykuł: „Leki przeciwkrzepliwe a znieczulenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe”).
2. Czy pacjent nie ma przeciwwskazań do leczenia heparynami niefrakcjonawanymi (HNF), ani heparynami drobnocząsteczkowymi (HDCz)
3. Czy chory był wcześniej leczony heparynami – jeżeli tak, musimy ze względu na immunologiczne powikłania, sprawdzać poziom trombocytów przynajmniej raz w tygodniu począwszy od pierwszego dnia podawania heparyn.
UWAGA:
Chociaż w wytycznych znajdują się schematy leczenia HNF zdecydowanie zaleca się stosowanie w PPZ preparatów HDCz, ze względu na jej łatwość dawkowania, oraz możliwość samodzielnego i bezpiecznego kontynuowania PPZ przez chorego po powrocie do domu!
Ze względu na specyfikę poszczególnych specjalności chirurgicznych opracowano osobne schematy PPZ, zmodyfikowane i dostosowane do każdej z poniższych dziedzin zabiegowych.
Chirurgia ogólna i urazowo-ortopedyczna
(z wyłączeniem dużych operacji ortopedycznych - patrz niżej)
Grupa ryzyka
Zalecana profilaktyka (opcje)
ryzyko małe
- wczesne uruchomienie
ryzyko średnie
- HDCz w małej dawce profilaktycznej
dalteparyna 2500 j.m. s.c. 2 h przed operacją i raz dziennie po operacji, enoksaparyna 20 mg s.c. 2 h przed operacją i raz dziennie po operacji, nadroparyna - dawka zależna od masy ciała.
- HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją
- przerywany ucisk pneumatyczny na kończyny dolne (PUP)
ryzyko duże
- HDCz w dawce profilaktycznej dalteparyna 5000 j.m. s.c. wieczorem przed operacją i raz dziennie
po operacji
nadroparyna – dawka zależna od masy ciała
dalteparyna 2500 j.m. s.c. 2 h przed operacją, a następnie 2500 j.m. s.c. po 8-12 h, w ciągu następnych dni 5000 j.m. s.c. raz dziennie enoksaparyna 40 mg s.c. 12 h przed operacją i raz dziennie po operacji nadroparyna – na podstawie masy ciała
- HNF 5000 j.m. s.c. co 8 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją- jeśli zwiększone ryzyko krwawienia - stosować mechaniczne metody
zapobiegawcze (pończochy elastyczne i/lub PUP), przynajmniej początkowo
ryzyko bardzo duże
- HDCz (dawki jak przy dużym ryzyku)
- HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)
oraz
- pończochy elastyczne i/lub PUP
Według wytycznych czas stosowania PPZ w wymienionej dziedzinie jest następujący:
- do czasu wypisania chorego do domu lub
- do pełnego uruchomienia chorego hospitalizowanego, ale nie krócej niż przez 5 dni
- w przypadkach zagrożonych dużym ryzykiem powikłań zakrzepowych (np. obecność nowotworu złośliwego podnosi to ryzyko dwukrotnie) rozważyć stosowanie przedłużonej profilaktyki za pomocą HDCz lub acenokumarolu, nawet po wypisaniu ze szpitala.
Choć wytyczne mówią o odstawieniu PPZ po uruchomieniu pacjenta po operacji, preferuje się przedłużanie PPZ z użyciem HDCz. Potwierdza to jedno z najnowszych badań klinicznych FAME. Porównywano w nim skuteczność PPZ krótkotrwałej (7 dni) oraz długotrwałej (28 dni). Do badania kwalifikowano pacjentów po dużych operacjach brzusznych. Użyto schematu: 5000 j.m. dalteparyny, 1 x dobę.
W wyniku przedłużonej tromboprofilaktyki (28 dni) w porównaniu z krótkotrwałą profilaktyką (7 dni) stwierdzono znaczne zmniejszenie całkowitej liczby incydentów ŻChZZ z 16,3% do 7,3% (zmniejszenie względnego ryzyka o 55%) oraz zmniejszenie liczby epizodów proksymalnej zakrzepicy żył głębokich z 8% do 1,8% (zmniejszenie ryzyka względnego o 77%), przy praktycznie niezmienionej liczbie krwawień. Dlatego warto każdorazowo rozważyć ewentualność przedłużenia PPZ.
Warto wspomnieć, że obecnie unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym jest wskazaniem do stosowania HDCz w dawkach profilaktycznych do czasu zdjęcia opatrunku gipsowego.
Duże operacje ortopedyczne
W przypadku tzw. „dużej ortopedii” ryzyko wystąpienia ŻChZZ/ZP jest największe i przy źle prowadzonej PPZ sięga nawet 40-60%.
Procedura
Zalecana profilaktyka
planowa alloplastyka stawu biodrowego
- HDCz w wysokich dawkach profilaktycznych
- Skuteczność profilaktyki może zwiększyć dodatkowe z
zastosowanie pończoch elastycznych i/lub PUP. Nie zaleca się stosowania jako metody profilaktyki: tylko kwasu acetylosalicylowego, HNF w dawkach profilaktycznych, dekstranu ani samych metod mechanicznych.
planowa alloplastyka stawu kolanowego
- HDCz w wysokich dawkach profilaktycznych
- PUP
Nie zaleca się stosowania samej HNF w dawce profilaktycznej.
planowe leczenie operacyjne złamania bliższego
- HDCz dawki jw. odcinka kości udowej
- HNF 5000 j.m. s.c. co 8-12 h; pierwsza dawka 1-2 h
Duże operacje ortopedyczne - dawkowanie HDCz
Według wytycznych czas stosowania PPZ wynosi:
- co najmniej 5-7 dni po krótkich operacjach w obrębie małych stawów i kości, ale nie krócej niż do pełnego uruchomienia chorego;
- u pacjentów ze znaczącymi czynnikami ryzyka (patrz lista powyżej) nawet w przypadku małych operacji ortopedycznych zaleca się kontynuację PPZ do 4 tygodni;
- u chorych po alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego profilaktyczne stosowanie HDCz 5 tygodni (ze wskazań indywidualnych nawet do 6 tygodni) zmniejsza częstość występowania ŻChZZ. Wydłużenie PPZ długotrwałej zaleca się szczególnie u chorych ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowym (starszy wiek, otyłość, unieruchomienie lub ŻChZZ w wywiadzie).
Należy także zauważyć, że dalteparyna jako jedyna HDCz w Polsce zarejestrowana została ze wskazaniem do stosowania PPZ okołoperacyjnej z możliwością rozpoczęcia podawania po zabiegu ortopedycznym. Ma to istotne znaczenie w przypadku urazów wielonarządowych i innych stanów nagłych, w których nie możemy sobie pozwolić na planowe, przedoperacyjne wdrożenie PPZ. Podajemy wtedy 2500j.m. dalteparyny podskórnie 4-8 godzin po zabiegu, a następnie od dnia kolejnego 5000j.m. raz dziennie. Według badania NAFT rozpoczęcie podawania dalteparyny po zabiegu tylko nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia epizodów ŻChZZ po dużych zabiegach ortopedycznych. Natomiast stosowanie dalteparyny w dawce 5000j.m. raz dziennie w 35-dniowej PPZ zmniejsza względne ryzyko ŻChZZ o 55% w porównaniu ze stosowaniem przedłużonej tromboprofilaktyki z użyciem ustnych antykoagulantów.
W innym badaniu stwierdzono u pacjentów przyjmujących dalteparynę w dawce 5000j.m. raz dziennie przez 35 obniżenie względnego ryzyka wystąpienia ŻChZZ o 54% w porównaniu z pacjentami przyjmującymi między 7, a 35 dniem po operacji placebo. Dlatego obecnie uważa się za słuszne przedłużenie PPZ do 5 tygodni (35 dni) z użyciem maksymalnych dawek profilaktycznychHDCz.
Chirurgia onkologiczna
Wyjątkową grupę w chirurgii stanowią pacjenci onkologiczni. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ oraz ZP jest w przypadku operacji nowotworu złośliwego w obrębie jamy brzusznej dwukrotnie wyższe, zaś powikłania zakrzepowo-zatorowe stały się wiodącymi przyczynami śmierci okołooperacyjnej w tej grupie. W kilku badaniach nad stosowaniem dalteparyny w chirurgii onkologicznej jamy brzusznej uznano największą skuteczność PPZ w schemacie 5000j.m. daltyparyny raz dziennie. W porównaniu z dawką 2500j.m. redukuje liczbę incydentów ŻChZZ z 15,1% do 8,8% (redukcja ryzyka względnego o 42%). W porównaniu
z HNF ryzyko względne obniżyło się o 43%. Jednocześnie nie zwiększyła się liczba incydentów krwawienia.
Operacje urologiczne
Grupa ryzyka
Zalecana profilaktyka
zabieg przez cewkowy lub inny szybkie uruchomienie
związany z małym ryzykiem ŻChZZ
duże otwarte operacje urologiczne
- HDCz w dawce profilaktycznej
- HNF 5000 j.m. s.c. co 12 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją
- pończochy elastyczne i/lub PUP
chorzy obciążeni bardzo dużym ryzykiem
- HDCz w dawce profilaktycznej oraz pończochy elastyczne i ew. PUP
- HNF 5000 j.m. s.c. co 8 h; pierwsza dawka 1-2 h przed operacją
Czas stosowania profilaktyki jak w chirurgia ogólnej.
Operacje ginekologiczne
Czas stosowania profilaktyki jak w chirurgia ogólnej.
Podsumowanie:
Nowoczesna medycyna zabiegowa nie może istnieć bez okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Obecne trendy i najnowsze badania wciąż rozszerzają wskazania do jej stosowania, trwają dyskusje nad dawkami optymalnymi oraz czasem trwania profilaktyki po operacji. Dzięki stałej współpracy lekarzy i naukowców różnych specjalności oraz dzięki cyklicznym konferencją poświęconym tej problematyce, wypracowano niezwykle pomocne wytyczne i standardy jej prowadzenia. Warto je znać i warto wciąż do nich zaglądać...
