Samoistna perforacja przełyku podczas intensywnych wymiotów, czyli zespół Boerhaavego, stanowi 15% całkowitej liczby perforacji tego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęstszą jednak przyczyną jest jatrogenna perforacja przełyku jako powikłanie zabiegów diagnostycznych i leczniczych, stanowiąca 60% przypadków. Leczenie nieoperacyjne zakłada nieinwazyjne metody leczenia takie jak endoskopowe zaopatrzenie perforacji. Zastosowanie metod inwazyjnych sprowadza się do operacyjnego zaopatrzenia perforacji. Możliwa jest nie tylko odpowiednia ocena charakteru perforacji i możliwość dokonania drenażu śródpiersia w przypadku kontaminacji, ale także definitywne zaopatrzenie uszkodzonej tkanki. Istotne znaczenie ma szybka diagnostyka perforacji przełyku umożliwiająca podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu.
Samoistna perforacja przełyku podczas intensywnych wymiotów, czyli zespół Boerhaavego, stanowi 15% całkowitej liczby perforacji tego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęstszą jednak przyczyną jest jatrogenna perforacja przełyku jako powikłanie zabiegów diagnostycznych i leczniczych, stanowiąca 60% przypadków. Do rzadszych przyczyn możemy zaliczyć wpływ ciała obcego w przełyku (12%), uraz tej okolicy (9%) oraz naciek nowotworowy (1%). Do zabiegów obciążonych największym ryzykiem zaliczamy gastroskopię, skleroterapię, balonikowanie zgłębnikiem Sengstakena-Blakemore’a, cewnikowanie i terapię laserową. Niezależnie od przyczyny perforacji śmiertelność jest wysoka i sięga 18% przypadków [1]. Efekt postępowania leczniczego jest zależny od wielu aspektów. Wpływ ma przyczyna powstania perforacji, obecność zakażenia śródpiersia w wyniku kontaminacji, stopień zniszczenia tkanek oraz lokalizacja urazu. Postępowanie możemy ogólnie podzielić na operacyjne i nieoperacyjne.
Leczenie nieoperacyjne zakłada nieinwazyjne metody leczenia takie jak endoskopowe zaopatrzenie perforacji. Wskazaniami do takiego postępowania jest między innymi wczesne rozpoznanie perforacji, szczególnie na etapie, w którym treść przełyku swobodnie drenuje z powrotem do światła przewodu pokarmowego. Postępowanie to jest również korzystne w przypadku pacjentów, u których powodem perforacji nie była ani łagodna ani złośliwa choroba rozrostowa zwężająca światło przełyku. Również perforacja skąpoobjawowa i nieobecność posocznicy są wskazaniami do leczenia nieinwazyjnego. Główną metodą zabezpieczenia perforacji jest endoskopowe umieszczenie stentu. Celem tej metody jest zabezpieczenie miejsca przecieku. Efekt można uwidocznić na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej kontrastowanych barytem – nie używamy gastrografiny ze względu na ryzyko rozwinięcia martwiczego zapalenia płuc w przypadku aspiracji. Do najczęstszych powikłań tej metody należą przemieszczenie się stentu, niewydolność oddechowa, odma, zakrzepica żył głębokich, zawał mięśnia sercowego i krwotok do światła przewodu pokarmowego [2]. Stent jest usuwany z przełyku po uzyskaniu regeneracji błony śluzowej, którą należy udokumentować badaniem obrazowym. Zabezpieczenie stentem jest szczególnie korzystne w przypadku jatrogennej perforacji, w której dochodzi do niewielkiej kontaminacji śródpiersia [3]. Według badań Freemana i wsp. po średnio 72 godzinach pacjenci mogą rozpocząć doustne przyjmowanie pokarmów, a stent może być usunięty średnio po 52 dniach [4]. Endoskopowe stentowanie można zastosować także w połączeniu z metodami inwazyjnymi takimi jak drenaż śródpiersia, co może zapobiec konieczności resekcji przełyku. Według badań z wielu ośrodków śmiertelność przy zastosowaniu metody stentowania endoskopowego waha się od 0 do 16% [5]. Bardzo istotny jest czas między rozpoznaniem perforacji a rozpoczęciem leczenia. W przypadku podjęcia leczenia endoskopowego po upływie 24 godzin odsetek zgonów zwiększa się dwukrotnie w porównaniu z podjęciem leczenia przed upływem doby (średnio z 14% do 27%) [1].
Zastosowanie metod inwazyjnych sprowadza się do operacyjnego zaopatrzenia perforacji. Możliwa jest nie tylko odpowiednia ocena charakteru perforacji i możliwość dokonania drenażu śródpiersia w przypadku kontaminacji, ale także definitywne zaopatrzenie uszkodzonej tkanki. Istotnymi aspektami podejścia operacyjnego jest odpowiednie nawodnienie pacjenta, szybkie wprowadzenie antybiotyków o szerokim spektrum i wykonanie badań obrazowych pozwalających na dokładną lokalizację uszkodzenia celem doboru odpowiedniego dojścia do wykonania operacji.
Wybór dojścia operacyjnego zależy od lokalizacji uszkodzenia przewodu pokarmowego. W przypadku perforacji przełyku w odcinku szyjnym rzadko dochodzi do ciężkich, śmiertelnych powikłań ze względu na charakter struktur znajdujących się w obrębie szyi. Z dojścia szyjnego bocznego wykonywany jest drenaż i podejmowana jest próba miejscowej naprawy uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia w obrębie części piersiowej przełyku, wykonywana jest prawostronna torakotomia w szóstej przestrzeni międzyżebrowej. Dla lepszego uwidocznienia struktur dystalnego odcinka piersiowej części przełyku wykonywana jest natomiast lewostronna torakotomia w siódmej bądź ósmej przestrzeni międzyżebrowej. Gdy mamy do czynienia z perforacją odcinka podprzeponowego wykonuje się dojście z górnego środkowego nacięcia okolicy nadbrzusza.
Współtowarzyszące schorzenia takie jak achalazja, nasilony GERD (ang. gastro-esophageal reflux disease), proces nowotworowy lub przewężenia mogą powodować komplikacje podczas próby zaopatrzenia perforacji. Zaopatrzenie uszkodzonych tkanek jest niewskazane w miejscach przewężenia wynikających zarówno z choroby nowotworowej jak i z przyczyn czynnościowych tj. achalazji, dopóki nie będzie możliwa likwidacja przewężenia. W przypadku achalazji dokonuje się zszycia tkanek przełyku, a po stronie przeciwnej przeprowadza się miotomię do poziomu LES (ang. lower esophageal sphincter). W przypadku GERD można rozważyć wykonanie jednej z procedur antyrefluksowych, np. fundoplikacji metoda Nissena przy lokalizacji perforacji w odcinku podprzeponowym bądź części piersiowej. Wskazaniem do wykonania resekcji przełyku z późniejszą rekonstrukcją jest obecność choroby nowotworowej i zaawansowanej achalazji. Częstość powikłań i śmiertelność okołooperacyjna waha się w zależności od ośrodka. Według badań Abbasa i wsp. śmiertelność przy podejściu inwazyjnym sięga 15%, częstość powikłań wynosi do 62%, a średnia długość hospitalizacji po operacji wynosi 24 dni [6].
Mimo względnie rzadkiego występowania perforacji przełyku stanowi ona ważny problem terapeutyczny. Ze względu na dużą liczbę czynników etiologicznych doprowadzających do perforacji trudne jest porównywanie podejścia inwazyjnego i nieinwazyjnego. Wydaje się, że najlepsze efekty przynosi zindywidualizowane podejście zakładające wykorzystanie zarówno farmakoterapii, leczenia operacyjnego oraz endoskopowego. Istotne znaczenie ma szybka diagnostyka perforacji przełyku umożliwiająca podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu.
1. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, i wsp. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:1475–83
2. Kim AW, Liptay MJ, Snow N, i wsp. Utility of silicone esophageal bypass stentsing the management of delayed complex esophageal disruptions. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85:1962–7
3. Sapesi B, Raymond DP, Peters JH. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical management strategies. Curr. Opin. Gastroenterol. 2010; 26:379–83
4. Freeman RK, Van Woerkom JM, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for the treatment of iatrogenic intrathoracic esophageal perforation. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83:2003–7
5. Leers JM, Vivaldi C, Schafer H, i wsp. Endoscopic therapy for esophageal perforation or anastomotic leak with a self-expandable metallic stent. Surg. Endosc. 2009; 23:2258–62.
6. Abbas G, Schuchert MJ, Pettiford BL, i wsp. Contemporaneous management of esophageal perforation. Surgery. 2009; 146:749–55
More from Publikacje
Dawkowanie enoksaparyny u pacjentów po urazie
Pacjenci po urazach są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE) z powodu występujących zaburzeń …
Operacja bariatryczna u cukrzyków poprawia funkcje małych naczyń
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki amerykańskiego retrospektywnego badania, w którym wykazano, że pacjenci, u których po operacji bariatrycznej poprawiły się …
30-dniowe wyniki TAVI u kobiet
Jedną z nowych metod leczenia ciężkiej stenozy aortalnej (ang. aortic stenosis, AS) u pacjentów z grup wysokiego ryzyka chirurgicznego (ang. …
