Zasady postępowania po ekspozycji zawodowej na HIV
Wirus HIV (wirus nabytego niedoboru odporności) jest jednym z możliwych patogenów, na który może zostać narażony pracownik służby zdrowia, w szczególności lekarze specjalizacji zabiegowych, pielęgniarki i inni pracownicy mający do czynienia z igłami, narzędziami chirurgicznymi czy też sterylizacją tego sprzętu. Podstawowym materiałem zakaźnym dla wirusa HIV jest krew chorego. Za potencjalnie zakaźne uznaje się również inne płyny ustrojowe, zawierające widoczną krew, a także płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, aspiraty z opłucnej, otrzewnej oraz worka osierdziowego.
Kluczowe dla podjęcia decyzji o rodzaju postępowania poekspozycyjnego jest oszacowanie ryzyka zakażenia. Ocenia się, że w przypadku zranienia się ostrym narzędziem czy zakłucia igłą zabrudzoną krwią pacjenta HIV-pozytywnego ryzyko to wynosi 0.3%, a w przypadku zachlapania materiałem zakaźnym błon śluzowych – około 0.1%. Rośnie jednak znacznie przy głębokim zakłuciu igłą o szerokim świetle (szczególnie po nakłuciu tętnicy lub dużej żyły) – ocenia się, że jest wówczas 16-krotnie większe. Podobnie w przypadku ekspozycji na materiał pochodzący od pacjenta w zaawansowanej fazie choroby – ryzyko zakażenia jest wówczas 6-krotnie większe. Tak więc przed wdrożeniem postępowania poekspozycyjnego należy szczegółowo ocenić wszystkie okoliczności – stan chorego, będącego potencjalnym źródłem zakażenia, objętość krwi, jaka dostała się do miejsca zranienia, rodzaj ekspozycji i czas jej trwania oraz obecność lub brak barier mechanicznych, które ograniczyłyby kontakt pracownika z materiałem zakaźnym. Szacuje się, że stosowanie rękawiczek (najlepiej – podwójnych) zmniejsza ilość krwi, która przeniknie do pracownika o kilkadziesiąt procent.
Bezpośrednio po ekspozycji zaleca się wdrożyć typowe postępowanie, a więc umyć miejsce zakłucia wodą z mydłem, a w przypadku zachlapania krwią worka spojówkowego przepłukać go solą fizjologiczną. Nie należy tamować krwawienia. U pacjenta będącego potencjalnym źródłem zakażenia, którego status serologiczny nie jest znany należy oznaczyć poziom anty-HIV oraz anty-HCV i HBsAg. W przypadku pacjenta, o którym wiadomo, że jest HIV-pozytywny, istotne będzie oznaczenie poziomu wiremii, a także ustalenie jaki był dotychczasowy przebieg choroby i jakie leki obecnie przyjmuje. Ma to znaczenie w aspekcie lekooporności na powszechnie stosowane leki. Podobny panel przeciwciał należy oznaczyć u pracownika, który był narażony na materiał zakaźny. Badania te, w odniesieniu do wirusa HIV, należy powtórzyć po 6 tygodniach, a następnie po 3 i 6 miesiącach. Przed wdrożeniem chemioprofilaktyki poekspozycyjnej należy również oznaczyć poziom transaminaz, kreatyniny i morfologię – parametry te powinny być monitorowane w trakcie leczenia i po jego zakończeniu.
Profilaktykę poekspozycyjną należy rozpocząć jak najszybciej, optymalnie w ciągu 2 godzin po ekspozycji, a jeżeli nie było to możliwe – do 72 godzin po zdarzeniu. Wskazane jest zatem, aby każda placówka służby zdrowia dysponowała lekami stosowanymi w tego typu okolicznościach, tak, aby możliwe było ich podanie bezpośrednio po zdarzeniu. Leczenie kontynuuje się przez 28 dni lub do czasu zweryfikowania pacjenta, który był źródłem ekspozycji jako HIV-negatywnego. W ramach profilaktyki poekspozycyjnej zaleca się podawanie dwóch leków, a w przypadku oszacowania ryzyka zagrożenia jako wysokiego (po głębokim zakłuciu, po zakłuciu igłą pochodzącą z wkłucia centralnego, po ekspozycji na materiał pochodzący od pacjenta z AIDS lub z poziomem wiremii powyżej 1500 kopii/ml) rozważyć należy zestaw trójlekowy. Podstawowym zestawem dwulekowym jest kombinacja zydowudyny (ZDV) z lamiwudyną (3TC) (także preparat skojarzony-Combivir) alternatywnie lamiwudyny (3TC) lub didanozyny (ddl) ze stawudyną (d4T). W schemacie trójlejkowym do terapii dołączany jest indinawir lub nelfinavir. Możliwe jest również stosowanie nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy. Zaleca się, aby każdy przypadek ekspozycji zawodowej na wirusa HIV konsultowany był przez specjalistę chorób zakaźnych, mającego doświadczenie w stosowaniu leków antyretrowirusowych. W szczególności dotyczy to sytuacji, kiedy podejrzewana jest ekspozycja na szczep oporny na typowe leki lub po pojawieniu się toksyczności podczas leczenia.
1. “Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników służby zdrowia na HBV, HCV i HIV. Aktualne wytyczne Centers for Disease Control and Prevention” Medycyna Praktyczna 11/2002;147-163
2. M.Gańczak, G.Wojciechowski ” Chirurg wobec ekspozycji na HIV- jak postępować w momencie zagrożenia?” Chirurgia Polska 2001,3,2,105-109
3.M.Dancewicz, M.Szymankiewicz, J.Kowalewski, M.Karwacka “Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV” Przegląd Epidemiologiczny 2005; 59:671-677
4.”HIV/AIDS-podręcznik dla lekarzy i studentów”- rozdział IX “Wybrane aspekty profilaktyki poekspozycyjnej zakażeń HIV”
5.materiały ze strony Krajowego Centrum ds.AIDS
http://www.aids.gov.pl/?page=wiedza&act=doctors&id=27
More from Publikacje
Dawkowanie enoksaparyny u pacjentów po urazie
Pacjenci po urazach są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE) z powodu występujących zaburzeń …
Operacja bariatryczna u cukrzyków poprawia funkcje małych naczyń
W "Diabetes Care" opublikowano wyniki amerykańskiego retrospektywnego badania, w którym wykazano, że pacjenci, u których po operacji bariatrycznej poprawiły się …
30-dniowe wyniki TAVI u kobiet
Jedną z nowych metod leczenia ciężkiej stenozy aortalnej (ang. aortic stenosis, AS) u pacjentów z grup wysokiego ryzyka chirurgicznego (ang. …
